DESMANICOMIALIZACIÓN EN RÍO NEGRO-ARGENTINA

La Provincia de Río Negro está situada en la región patagónica de Argentina. Limita al norte con La Pampa, al sur con Chubut, al oeste con Neuquen y con Chile y al este con Buenos Aires. Tiene una superficie de 200.000 km2 y una población de 550.000 habitantes. La capital de la provincia es la ciudad de Viedma. Otras ciudades importantes son General Roca, Choele Choel, Allen, San Carlos de Bariloche y El Bolsón.

Algunos indicadores sociales a tener en cuenta son: la predominancia del sector de jóvenes en la estructura demográfica; la presencia como substrato y por migraciones continuas de población mapuche y chilena; un 72 % de población urbana y, sin embargo, la producción agropecuaria como principal fuente laboral, secundada por el turismo que se vincula al departamento de Bariloche y por la industria petrolera, que  actualmente está privatizada. Según estadísticas de 1995, aproximadamente un quinto de la población revelaba necesidades básicas insatisfechas y la desocupación llegaba al 6%. Luego de la crisis del 2002 estas cifras se duplicaron.

Antes de abordar el tema de la desmanicomialización en Río Negro es conveniente saber que mi conocimiento del mismo está limitado al estudio de publicaciones escritas que, según el tipo de fuentes, pueden dividirse en: 1) investigaciones globales sobre el tema en formato monografía, 2) investigaciones o exposiciones puntuales en formato de artículo para revistas o congresos y 3) notas y entrevistas breves aparecidos en medios periodísticos argentinos durante los últimos 20 años. Entre las fuentes del primer tipo quisiera destacar el libro Trabajar en salud mental, coordinado por Hugo Cohen y Graciela Natella (que son parte de programa de salud mental en Río Negro) y entre las del segundo tipo, el intercambio de visiones críticas y autocríticas en revistas como Zona Erógena, Topía y Red-acción. Finalmente, las del tercer tipo son noticias periodísticas de acontecimientos y cambios vinculados a la política de salud mental en la provincia.

Con respecto al contexto de las fuentes, se distinguirán a su vez: 1) los discursos de los agentes impulsores de la nueva política, 2) los discursos desde posiciones contrarias y 3) los discursos independientes vinculados a la Universidad. En la exposición del tema que voy a hacer me encuentro determinado a utilizar principalmente el primer tipo de discurso, que se llamará oficial, ya que no cuento disponibles discursos del tipo independiente que sean capaces de sostenerla, lo cual en este contexto sería la situación más deseable. Con respecto a los discursos de la oposición que tengo disponibles, una característica interesante es que la mayoría manifiesta un concepto de crítica radical, es decir que cuando se presenta una crítica puntual esta deviene disparadora de una confrontación entre modelos teórico políticos que parecen irreconciliables.

Otra aclaración importante es que el mayor volumen de discursos está ligado directa o indirectamente a los agentes impulsores de la nueva política. No por ello se trata de discursos unidimensionalmente políticos. Son discursos que, por su forma y contenido, se filtran con el del tipo universitario y están orientados por el horizonte teórico de la psicología comunitaria y el cruce interdisciplinario en el campo de las ciencias humanas y la medicina. Este horizonte es referido generalmente como de salud mental comunitaria. Puede afirmarse que es un discurso emergente de un proceso de  praxis a partir de la investigación psicosocial, en el que, paralelamente a una serie de intervenciones micropolíticas en la comunidad, se fueron conquistaron posiciones macropolíticas a nivel legislativo y ejecutivo en la órbita del Estado.

 El debate público sobre las condiciones del sistema de salud mental en Río Negro comienza a principios de la década del 80, consecutivamente a la restauración del gobierno democrático en Argentina. Hasta ese momento los usuarios determinados a hospitalizarse eran derivados al único establecimiento especializado de la provincia, el Neuropsiquiátrico de la ciudad de Allen. En el debate se ponen de relieve los aspectos deficitarios de los servicios de atención psiquiátrica, por ejemplo, su excesiva centralización, la superpoblación del mencionado establecimiento de Allen, índices altos en la duración de los internamientos, defectos en la organización de los recursos técnicos y efectos nocivos del modelo de tratamiento psiquiátrico establecido. A propósito de este modelo se pone en tela de juicio, entre otros aspectos, el recorte individual aislado del sujeto de la problemática psicosocial, la relación excesivamente técnica del profesional con el paciente, la hegemonía de la terapia farmacológica y los efectos alienantes de procesos de internación carentes de dinamismos de rehabilitación y aprendizaje (Cf. Brambilla, 2002).

En el bienio de 1984 y 1985 empiezan a consolidarse en Río Negro alternativas al modelo vigente. Se destacan como hechos de importancia las conclusiones y vías de organización surgidas de dos encuentros regionales sobre salud mental  y la designación del Dr. Hugo Cohen como director del Programa de Salud Mental de la provincia. Hugo Cohen venía de trabajar para la Organización Panamericana de la Salud en El Salvador, México y EE.UU. (países en los que conoció modalidades concretas de desmanicomialización) y desempeñaba un papel de estandarte en el proyecto de reforma del sistema de salud mental. Entre los años 85 y el 89 se destacan hechos como la decisión de abrir camas para internación en todos los hospitales generales de la provincia, se reconoce a la Salud Mental como la quinta clínica básica (junto a la Clínica General, la Pediatría, la Ginecología y la Cirugía), se revalida el derecho del psicólogo a concursar para la jefatura de los servicios de salud mental y se inicia el trabajo de contención de crisis en el lugar de residencia habitual del paciente. Las iniciativas de la nueva estrategia terapéutica se relatan en la monografía que Hugo Cohen publicó para el Consejo Provincial de Salud Pública, titulada “Salud mental: una experiencia comunitaria” (Cohen, 1986). Para 1989 se reduce significativamente el número de derivaciones y pacientes internados en el Neuropsiquiátrico de Allen y se presenta ante la legislatura de Río Negro el Anteproyecto de Ley de Promoción Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento Mental (Cohen y Natella, 2005: 21-27).

La Ley fue aprobada en setiembre de 1991 y reglamentada en 1992, fecha en la que entra en vigencia. Un antecedente inmediato a la aprobación de esta ley fue la llamada Declaración de Caracas, realizada en noviembre de 1990 en el marco de la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, convocada por la Organización Mundial de la Salud. En esta declaración se plantea la sustitución progresiva de los hospitales psiquiátricos por sistemas basados en la comunidad. Se observó que la existencia de esas instituciones desconoce acuerdos internacionales sobre derechos humanos, advirtiéndose también sobre su ineficiencia en términos económicos y su vulnerabilidad ante la corrupción de funcionarios públicos. En la Declaración también se remarca que el presupuesto para salud mental debería acercarse al diez por ciento del presupuesto total en salud, mientras en Sudamérica, en promedio, la cifra no supera el 1,5 por ciento (Vásquez, 2004). La Declaración de Caracas fue ratificada en el año 2001 en Ginebra y hace dos años en Brasilia. El director del Programa de Salud Mental en Río Negro, Hugo Cohen,  que además se desempeña como Asesor Subregional en Salud Mental para Sudamérica por la Organización Panamericana de la Salud, fue uno de los protagonistas de la Declaración de Caracas y se encargó de hacerla pesar con vistas a la aprobación de la nueva Ley en Río Negro.

Quisiera citar tres artículos de la Ley 2440 en los que se resumen sus principios generales, en concordancia con la Declaración de Caracas:

Artículo 1: La Provincia promueve un sistema de salud que atendiendo a la entidad total y plena del ser humano, garantice el tratamiento y rehabilitación de las personas, de cualquier edad, con sufrimiento mental.

Los establecimientos públicos y privados, los profesionales en el ejercicio

privado de las ciencias de la salud relacionadas con la atención y tratamiento de las personas con sufrimiento mental, deberán cumplimentar el régimen establecido en la presente.

Queda prohibido la habilitación y funcionamiento de manicomios, neuropsiquiátricos o cualquier otro equivalente, público o privado, que no se adecúe a los principios individualizados en la presente Ley.

La internación se concibe como último recurso terapéutico y luego del agotamiento de todas las formas y posibilidades terapéuticas previas. En caso de ser imprescindible la internación, proceder con el objeto de lograr la mas pronta recuperación y resocialización de la persona, debiendo procurarse en todos los casos que el tiempo de su duración se reduzca al mínimo posible.

La internación implica que se tienda permanentemente a lograr la externación de la persona y su tratamiento ambulatorio. La reinserción comunitaria de quien resulte internado deber constituir el eje y causa de esta instancia terapéutica, teniendo en cuenta la singularidad de la persona humana, sus diversos momentos vitales y sus potencialidades de autonomía.

La recuperación de la identidad, dignidad y respeto de la persona humana con sufrimiento mental expresada en términos de su reinserción comunitaria, constituyen el fin último de esta Ley y de todas las acciones que de ella se desprenden.

Artículo 6: La promoción laboral y el trabajo de las personas alcanzadas por la presente Ley constituyen un derecho y un recurso terapéutico, por ende la Provincia garantizar la implementación de los medios adecuados para el acceso al trabajo, como uno de los factores esenciales tendientes a la recuperación de las personas con sufrimiento mental.

            Artículo 11: Los recursos terapéuticos se deberán proveer, par su correcta efectividad, en el lugar habitual de residencia de la persona o en el más cercano. La familia, vecinos o amigos, familias sustitutas, como toda otra expresión de organización comunitaria son parte activa para la recuperación de la persona con sufrimiento mental. Su responsabilidad y rol específico se establecerán en la estrategia terapéutica para cada caso.

            La cuestión que se construye desde la perspectiva de la Ley 2440 es la del sufrimiento mental. Sobrevuela la representación de una circulación natural entre la salud y la enfermedad y el concepto de sufrimiento utilizado en el discurso oficial dramatiza el abrazo entre las dos tendencias. La especificación del sufrimiento en tanto “mental” remite, por su parte, a un concepto de intersubjetividad en el que la persona es un pliegue de la comunidad. En el concepto de comunidad se admiten , a la vez que se incluyen, contradicciones históricas de la sociedad. En consecuencia, el bienestar de la persona depende fundamentalmente de la generación de cambios social e intersubjetivamente válidos a estas contradicciones. En este sentido se afirma la ambivalencia del concepto de “crisis”, al que se considera una oportunidad de crecimiento individual y comunitario. La superación de la crisis tiene como eje la acción de la persona sobre su medio social y viceversa.

En una publicación que recapitula y reflexiona sobre el movimiento de desmanicomialización en Río Negro, los autores sostienen que: “Frente a una sociedad que le ha recortado una serie de derechos –legales, civilies, laborales, políticos y económicos – lo que se busca es que /el sufriente mental/ vuelva a ser visualizado como un sujeto que puede ejercer una vida plena, que pueda desarrollar nuevamente todas sus capacidades: vivir con su familia, mantener su hogar, desempeñar un trabajo, ser sujeto de crédito” (Cohen y Natella, 2005: 74). Esta búsqueda implica una estrategia terapéutica según la cual, “...más que trabajar con el síntoma (por ejemplo, si bebe o no, en el caso del alcohólico), lo que se intenta es desencadenar los procesos para la reconstrucción de la vida de la persona. Por allí pasa la medida de la mejoría que es tomada en cuenta al realizar la evaluación del proceso” (Ibíd.: 86).

Con la promulgación de la Ley 2440 establece la prohibición de los manicomios o instituciones equivalentes en Río Negro. La única institución que respondía a esta clase era el Neuropsiquiátrico de la ciudad de Allen y fue cerrado. Esta medida legal está coordinada con el movimiento de reorganización del nuevo sistema de salud mental comunitaria oficializado por el Departamento de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública de la provincia. De este modo, la prohibición oficial marca un signo negativo sobre un referente cultural que hasta entonces, al menos formalmente, era positivo. Esta marca, a su vez, opera el desplazamiento del estigma desde la representación del loco hacia la representación de la institución que lo comprendía.

            La reorganización del nuevo sistema implica la promoción de una serie de funciones. En primer lugar, equipos terapéuticos interdisciplinarios integrados por operadores de salud mental. La noción de interdisciplinaridad que se maneja abarca los saberes populares además de los de la enseñanza técnica o universitaria. La figura del operador de salud mental remite a la experiencia de desmanicomialización que se produjo en Italia y pretende socavar la trascendencia del saber médico en la definición de las prácticas. 

En segundo lugar, patrullas en salud mental como respuesta al imperativo de descentralización. Ante un pedido de la justicia o de un hospital, las patrullas se trasladan al lugar y proyectan la estrategia terapéutica a seguir según las características del caso. La patrulla buscará que el proceso terapéutico se desarrolle en un hogar, sea el de la persona en crisis o uno sustituto. Mientras esto no sea posible, el sistema determina que, ante la necesidad de internación hospitalaria, esta se realizará en el marco de una sala general, “...evitando así la marginación del paciente y el nefasto efecto de la estigmatización y consecuente cronificación” (Ibíd.: 71). En todo caso, la intervención comprende la tarea de generar una red comunitaria de cuidados. Luego que la patrulla establece los primeros vínculos con la persona y el entorno, se constituye un equipo terapéutico que se encargará de actuar durante el desarrollo de la crisis.

Uno de los decretos de la reglamentación de la Ley 2440 establece la instrumentación de casas de medio camino, cuya función es de rehabilitación y resocialización de la persona en crisis. Esta figura nos remite a los CAPS (Centros de Atención Psicosocial) y los NAPS (Núcleos de Atención Psicosocial) establecidos desde 1987 en algunos estados de Brasil tras procesos de reforma y desmanicomialización del sistema de salud mental. En un artículo especializado, publicado en el año 2003, se señala que hasta el momento, a pesar de haber una amplia demanda, sólo existían 3 casas de medio camino en Río Negro, ubicadas en El Bolsón, General Roca y Viedma (Carreño, 2003). En un artículo periodístico del año 2007, la actual ministra de Salud de la provincia plantea, conforme al aumento del presupuesto público para la salud, ampliar la red de casas de medio camino y crear “...estructuras intermedias que no sean hogares permanentes pero sí lugares de paso para los pacientes de salud mental, recuperados o en vías de recuperación, que no tienen donde vivir” (APP, 10/10/2007).

En materia de rehabilitación social, el objetivo principal es reactivar la capacidad de trabajo de la persona. La tarea de organizar y a veces gestionar soluciones laborales puede llegar a involucrar a otras instituciones públicas, como el Municipio, el Ministerio de Trabajo y el de Asuntos Sociales. La nueva figura que se promueve es llamada empresa social y viene a reemplazar el modelo proteccionista de la terapia ocupacional. La justificación es la siguiente: “No se compra un cenicero o una alfombra como acto de caridad o filantropía, se adquiere un producto por su belleza, calidad y costo en las condiciones de un mercado regido por las leyes de la oferta y la demanda. Esta característica de igualdad en capacidades y competencias permite un notable refuerzo en la autoestima de la persona históricamente marginada. Simultáneamente, actúa sobre las representaciones sociales de la comunidad al ubicar al “loco” como alguien que es capaz de crear, producir y trabajar como todos los “normales” ” (Cohen y Natella, 2005: 83-84).

Para terminar diremos que existen publicaciones donde se señalan obstáculos y revisiones del nuevo sistema de salud mental. Entre los hechos que desatan el mayor número de críticas se encuentra la situación de sujetos jurídicamente inimputables que, a 16 años de la reforma, continúan presos porque no se instrumentó ninguna forma de atender su tipo de caso (Di Giacomo, 1993). Otro de estos hechos es el de 3 personas que se encontraban bajo tratamiento domiciliario y cometieron homicidios, dos de ellos múltiples. También se critica, en relación al incumplimiento de la red de casas de medio camino, la situación de varias personas en las que se agravó su padecimiento, llegando a morir desamparadas o suicidarse por falta de contención (Sans, 2003). 

Según un artículo de prensa de Abril del 2007, la Mesa Coordinadora del Movimiento de Desmanicomialización y Transformación Institucional de Río Negro ratifica el pleno cumplimiento de la Ley 2440, respondiendo así a una corriente de opinión favorable a la reinstauración del modelo psiquiátrico (ADN, 25/4/07). En Mayo de este año, la misma Mesa Coordinadora lanza la Campaña Nacional por la Desmanicomialización, impulsando consecuentemente los contactos con representaciones de otros países latinoamericanos con el fin de ampliar las bases de una

integración  regional.

       Teniendo en cuenta los desafíos que deben enfrentarse en Uruguay actualmente, como última observación quiero subrayar la importancia del estudio de diferentes procesos de reforma del sistema de salud mental en el mundo y especialmente en la región, donde la desmanicomialización ha hecho grandes avances en Chile (Cf. Lipcovich, 2007) y en los estados brasileros de Pernambuco, Rio Grande do Sul y San Pablo (Cf. Amarante, 2006). Al analizar el caso de Río Negro no debemos olvidar que se trató del movimiento pionero en Argentina, constituyéndose como antecedente clave de las reformas que una década después se desarrollarán en Chubut (Cf. Freytes y Zelaya, 2007) y Buenos Aires (Cf. Carbajal, 2000) y tal vez, casi 20 años más tarde, de la que comienza a proyectarse en Uruguay.

Bibliografía

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- Amarante, Paulo (2005): Locos por la vida. La trayectoria de la reforma psiquiátrica en Brasil, Ediciones Madres de Plaza de Mayo, Buenos Aires.

- APP (10/10/07): “Río Negro: La ministra Gutiérrez confirmó cambios en la ley desmanicomialización, pero manteniendo sus beneficios”. En: http://www.appnoticias.com.ar/resul_busqueda.php?Submit.x=1&Submit.y=1&tit=desmanicomializaci%F3n. Asociación Periodística Patagónica. 

- Brambilla, M; Irigoyen Testa, R.H. y San Sebastián, G. (2002): Pasantía interdisciplinaria en Salud Mental y Desmanicomialización. En:  http://psiquiatria.comunitaria.googlepages.com/ResumenPASANTIAPORSALUDMENTALYDESMAN.doc. Portal de Psiquiatría Comunitaria, Buenos Aires.

- Carbajal, Mariana (28/7/ 2000): “La legislatura porteña aprobó la Ley de Salud Mental. Una alternativa a los manicomios”. En: http://www.pagina12.com.ar/2000/00-07/00-07-28/pag17.htm. Diario Página 12, Buenos Aires.

- Carreño, N.; Díaz, A.; Navarrete, M. y Scilipoti, F. (Noviembre de 2003): “Una situación de locos. Río Negro no invierte en Salud Mental”. En: http://red-accion.uncoma.edu.ar/investigaciones/ultimas/locas/locas.html. Revista Red-Acción, Universidad Nacional de Comahue.

-Cohen, Hugo (1986): Salud mental: una experiencia comunitaria, Consejo Provincial de Salud Pública, Dpto. de Salud Mental, Viedma.

- Cohen, Hugo y Natella, Graciela (2005): Trabajar en salud mental. La desmanicomialización en Río Negro, Lugar Editorial, Buenos Aires.

- Di Giacomo, Luis (1993): “Desmanicomialización. Polémica sobre Río Negro III”. En: http://www.puentes.gov.ar/educar/servlet/Downloads/S_BD_ZONAEROGENA16/ZE1613.PDF. Revista Zona Erógena Nº 16, Buenos Aires.

- Freytes, M. Y Zelaya, S. (2007): Experiencia de transformación institucional en la red de salud mental de la Provincia del Chubut. En: http://www.topia.com.ar/articulos/0711-freytes-zelaya.htm. Revista Topía, Buenos Aires.

- Lipcovich, Pedro (4/9/07): “Hacen falta tiempo y cambio cultural. Entrevista con Hugo Cohen”. En: http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-90792-2007-09-04.html. Diario Página 12, Buenos Aires.

- Sans, Daniel (noviembre de 2003):  “La trágica salud mental en Río Negro”. En: http://www.topia.com.ar/articulos/int-sans.htm. Revista Topia, Buenos Aires.

- Vásquez, Javier (2004) La Declaración de Caracas: un instrumento esencial para la promoción y protección de los Derechos Humanos de las personas con discapacidades mentales. En: www.psiquiatriasur.cl/portal/uploads/documento_declaracion_de_caracas_j_vasquez.doc. Portal Psiquiatría Sur, Medellín.